19/06/2017 | 20:00
Un 22,2% de la població de 15 a 64 anys havia pres hipnosedants (com ansiolítics, somnífers i sedants) algun cop en la vida segons l’última ‘Encuesta Domiciliaria sobre Alcohol y Drogas en España‘, del Ministeri de Sanitat, del 2013. És gairebé el triple que el 2005, quan aquest percentatge se situava en un 8,7%. Aquesta tendència també té impacte en els més joves: un 16,6% dels estudiants de secundària havia consumit psicofàrmacs el 2013, lluny del 6,8% de l’any 1994. I és que Catalunya i l’Estat espanyol són dos dels majors consumidors mundials de psicofàrmacs, amb un consum un 10% superior a la mitjana dels països de l’Organització per a la Cooperació i el Desenvolupament Econòmic (OCDE). CRÍTIC analitza quin és el problema de fons d’aquest augment generalitzat del consum i investiga qui en treu partit.
Un diagnòstic, un fàrmac
El nombre de trastorns mentals s’ha duplicat en 60 anys: de 106 trastorns categoritzats el 1952 a 216 l’any 2013. Almenys així ho determina el ‘Manual Diagnòstic i Estadístic dels Trastorns Mentals‘ (conegut com a DSM, per la sigla en anglès), la referència mundial dels professionals de la salut per determinar quines conductes es poden associar a un trastorn mental. En psiquiatria, però, les fronteres són difuses, ja que no existeix una prova diagnòstica. És per això que molts professionals adverteixen del que consideren una sobrediagnosticació de trastorns mentals lleus i moderats. “Posar una etiqueta a coses tan normals com el malestar, la timidesa, la por… justifica l’ús de fàrmacs perquè les persones es consideren com a malaltes”, afirma Anna Vall-llossera, presidenta del Fòrum Català d’Atenció Primària (FoCAP) i metgessa familiar i comunitària al CAP Bon Pastor, de Barcelona.
Tant ella com Francesca Zapater, anterior presidenta del FoCAP i metgessa familiar i comunitària jubilada, atribueixen l’excessiva categorització en gran mesura a la indústria farmacèutica. “El DSM crea grups de pressió i aconsegueix que professionals molt reconeguts de la psiquiatria comprin i difonguin el seu discurs”, assenyala Zapater. Jorge L. Tizón, psiquiatre d’atenció primària, psicòleg i neuròleg i un referent en salut mental, hi afegeix els ‘lobbies’ universitaris, que exerceixen el que ell anomena la “psicopolítica”: la influència en la ment dels futurs metges i metgesses i de la població en general per medicalitzar la vida.
Per la seva banda, Jaume Funes, psicòleg, educador i periodista, destaca els perills d’emprar aquestes categories diagnòstiques en adolescents. “No hi ha cap adolescent al qual apliquis el DSM que no estigui per tancar-lo”, bromeja. En aquest sentit, defensa que tot diagnòstic en aquesta etapa vital ha de ser provisional pels canvis constants que suposa. “Si etiquetes el malestar d’un adolescent, l’estàs ajudant a identificar la seva manera de ser amb aquella etiqueta”, subratlla. Per això creu que el diagnòstic és útil per identificar i tractar els casos greus de trastorn mental, però que encotilla a l’hora de referir-se al malestar emocional.
Gegants farmacèutics com Eli Lilly o Kern Pharma s’enduen la major part dels beneficis del consum de psicofàrmacs
Funes, que col·labora amb la fundació de salut mental Orienta, també posa de manifest que bona part de la pressió per etiquetar ve del mateix Institut Català de la Salut (ICS). A l’hora de fixar la subvenció econòmica a centres de salut mental, l’ICS estableix criteris de qualitat, un dels quals és establir un diagnòstic de manera ràpida. En cas contrari, el centre s’arrisca a rebre una quantitat inferior. Lligat a això, Tizón denuncia que una inflació diagnòstica en depressions lleus i moderades va en detriment d’una bona detecció i tractament de les greus, ja que el perfil dels pacients és substancialment diferent.
Un altre dels camps de batalla de la indústria farmacèutica és la publicitat, on s’inverteix més que en recerca. “Molts anuncis generen consciència de malaltia, fins al punt que hem deixat de percebre com a normal estar tristos”, afirma Vall-llossera. Així mateix, les empreses “inunden d’informació per demostrar que el seu nou medicament, molt més car que el del mercat, és més efectiu o més segur perquè l’Agència Espanyola del Medicament el financi”, segons apunta Jordi Camarasa, vicepresident de la Societat Catalana de Farmacologia de l’Acadèmia de Ciències Mèdiques de Catalunya.
Per combatre aquesta onada de propaganda, el Departament de Salut va implantar el 2008 el Programa d’Harmonització Farmacèutica, que classifica els medicaments en categories de la A a la D segons la seva eficàcia, seguretat i cost. D’aquesta manera, es vol donar orientació als professionals de la salut perquè prescriguin en funció d’uns criteris més objectivats que els de la publicitat i per garantir un accés igualitari als tractaments. Tot i que Jordi Blanch, president de la Societat Catalana de Psiquiatria i Salut Mental de l’Acadèmia de Ciències Mèdiques de Catalunya, valora positivament la iniciativa, adverteix que “en psiquiatria és fàcil que els estudis siguin tendenciosos perquè es realitzen amb pacients ideals que no es corresponen amb la realitat assistencial”.
Qui en són els principals beneficiats?
L’augment del consum de psicofàrmacs ha contribuït a engreixar els comptes de les farmacèutiques: segons dades del Ministeri de Sanitat, els ansiolítics són el tercer subgrup farmacològic més consumit a Espanya, amb 48,5 milions d’envasos venuts l’any 2013. Els antidepressius ocupen el novè lloc, amb 18,1 milions d’envasos venuts el mateix any. Dins els ansiolítics, els principis actius més receptats són el lorazepam (comercialitzat majoritàriament com a Orfidal), l’alprazolam (Trankimazin) i el diazepam (originalment comercialitzat com a Valium). Entre els antidepressius, encapçalen la llista els inhibidors selectius de la recaptació de serotonina (ISRS), entre els quals hi ha la fluoxetina (Prozac) i l’escitalopram (Cipralex i Heipram).
Pel que fa als laboratoris, els gegants farmacèutics s’emporten la major part dels beneficis. En les marques d’ansiolítics dominen dos nord-americans: Eli Lilly fabrica Orfidal, i Pfizer, Trankimazin. Els genèrics del diazepam es reparteixen entre els laboratoris espanyols Kern Pharma (dins el grup Indukern), Normon i Cinfa. Si parlem d’antidepressius, Eli Lilly torna a aparèixer com a fabricador de Prozac; el laboratori danès Lundbeck i l’espanyol Alter comercialitzen Cipralex i Heipram, respectivament.
Intolerants al malestar
Aquest tipus de medicaments s’ha popularitzat tant que Funes considera que “formen part de la nostra cultura de gestionar el malestar”: són molts els pacients que arriben a les consultes demanant una pastilla al seu metge de capçalera. Per a Vall-llossera, això comporta que la societat es torni més individualista i perdi una part de la seva capacitat per donar suport als qui pateixen. “La pastilla és molt fàcil per a la persona que la pren i per al seu entorn, que deixa de tenir la necessitat d’acompanyar el malestar, i el converteix en una malaltia que ha de ser atesa per un professional sanitari”, explica. Això, segons Anna Cartanyà, metgessa familiar i comunitària del CAP Ciutat Meridiana, de Barcelona, provoca a la vegada “que les persones no percebin les causes externes del seu malestar i pensin que tenen una malaltia”. Ho compara amb les consultes per perdre pes o deixar de fumar: “La funció dels professionals de la salut és acompanyar, però els responsables de la salut són els mateixos pacients”.
En el cas dels adolescents, la sobrediagnosticació i el sobretractament s’ha notat sobretot en el trastorn per dèficit d’atenció i hiperactivitat (TDAH), del qual ja va parlar CRÍTIC i que Tizón defineix com “una etiqueta diagnòstica inventada per fer negoci amb uns fàrmacs que estaven caient en desús”. Un cop categoritzat el trastorn, “el mestre pensa que el nen no escolta perquè té TDAH i els pares no se senten culpables del seu comportament”, segons exemplifica Funes. En aquesta línia, Zapater critica que “en lloc de plantejar-se les bases del sistema educatiu, es dóna la pastilla als nens perquè estiguin quiets i no molestin”.
Darrere aquest patró no solament s’amaga la cultura de la immediatesa actual, en què es busquen respostes fàcils i ràpides, sinó que molts professionals també hi veuen l’empremta del capitalisme. “La medicalització de la vida té a veure amb la baixa tolerància a la frustració de la cultura neoliberal”, assegura Tizón. Aquesta intolerància ha anat de la mà d’una pressió per la felicitat que, segons Vall-llossera, ha estat “la mina d’or del capitalisme”. “Dir que la malaltia, el patiment i la mort formen part de la vida no genera cap negoci; però, si no ho assumim com a societat, al final intentarem tractar amb fàrmacs la vida mateixa”, alerta.
Ser esclau d’un fàrmac
La delegació del malestar emocional té conseqüències tant en l’àmbit personal com en el social. “És positiu que les persones busquin fórmules ràpides, però ens hem d’assegurar que al mateix temps estan aprenent alguna cosa”, assenyala Mireia Cabero, psicòloga i impulsora de la cultura emocional pública. Els ansiolítics i els somnífers tenen un efecte immediat, i per això són útils per ajudar a dormir o a calmar els símptomes de l’ansietat, però no garanteixen el benestar emocional a llarg termini. “Si no hi ha aprenentatge, quan la persona torni a passar per una crisi la seva resposta automàtica serà recórrer al fàrmac”, explica Cabero.
Farmaindustria defensa l’efectivitat dels antidepressius i els recomana amb un tractament de psicoteràpia
Un altre aspecte fonamental en el consum de psicofàrmacs és el seu ús racional, ja que creen dependència a partir del mes i fins i tot a partir de les dues setmanes segons estudis recents. “En les malalties mentals greus és imprescindible el consum de psicofàrmacs, però en la resta de casos el consum es pot reduir amb teràpies psicològiques”, subratlla José Sala, psicòleg i metge anestesista especialitzat en el tractament del dolor. Així doncs, mentre que en patologies greus la seva eficàcia és indiscutible, Zapater destaca que “en trastorns lleus i moderats de depressió, l’evolució és pràcticament la mateixa en els pacients que han pres fluoxetina i en els que no”. A més, l’Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries (AQuAS) adverteix que darrere moltes fractures de fèmur de la gent gran es troben hipnòtics i sedants, que augmenten el risc de caiguda.
Per un altre costat, segons explica Tizón, un consum reiterat de psicofàrmacs provoca canvis en tres nivells: bioquímics, ja que canvien els circuits neuronals relacionats amb les emocions i la identitat; psicològics, en tant que els medicaments actuen sobre les emocions primigènies, i socials, en la mesura que disminueixen la capacitat de reacció i de relació amb els altres. Tizón posa èmfasi en els casos en què aquesta disminució de la capacitat emocional és especialment greu, com en situacions de violència de gènere: “El psicofàrmac passivitza les dones i els dificulta prendre decisions rellevants”. A més, en el llibre ‘Medicamentos que matan y crimen organizado‘, l’investigador mèdic danès Peter Gøtzsche alerta que alguns suïcidis podrien estar relacionats amb l’augment del consum de psicofàrmacs, atès que poden desencadenar conductes agressives cap als altres i cap a un mateix.
No obstant això, des de Farmaindustria, l’Associació Nacional Empresarial de la Indústria Farmacèutica que agrupa la majoria de laboratoris de l’Estat espanyol, destaquen l’efectivitat dels medicaments antidepressius “en tots els nivells de gravetat de la depressió”. En l’informe ‘Enfermedades mentales. La aportación de los medicamentos al tratamiento de la depresión‘ l’associació defensa que “la majoria de pacients amb depressió són tractats de forma satisfactòria gràcies als medicaments antidepressius”. En aquest sentit, assenyala que al cap de vuit setmanes “un 74% dels pacients milloren pràcticament en totes les dimensions de la qualitat de vida relacionada amb la salut”. És per això que Farmaindustria es mostra partidària de combinar la psicoteràpia amb l’ús de medicaments: “Els pacients amb depressió que responen inicialment a la teràpia mantenen la resposta en un 90% dels casos si continuen el tractament amb medicaments antidepressius”. Per fer-hi èmfasi, destaca que “un 20% dels pacients amb depressió que pren antidepressius no té brots recurrents en els tres anys següents, respecte al 90% que no es tracta amb medicaments que sí que n’experimenta”.
Psicofàrmacs en temps de crisi
La “passivització” fruit del consum de psicofàrmacs també ha tingut repercussions en l’àmbit col·lectiu. “En la mesura en què el malestar emocional derivat de la crisi s’ha tractat com a malaltia i no com una resposta a un fenomen social, ha resultat desmobilitzador”, assegura Zapater. El marc mental és clau: la persona amb malestar emocional es pot interpretar com un malalt que ha de ser tractat o bé com algú afectat per un problema social davant el qual ha de reaccionar. “Quan prescrius un antidepressiu, estàs dient que la resposta al problema està en aquell antidepressiu, cosa que afebleix els recursos per fer reflexionar sobre la pròpia vida i analitzar si es pot canviar alguna cosa”, afirma Vall-llossera. Pilar Núñez, directora d’infància i família d’Intress, remarca que l’abús de psicofàrmacs també “té el risc de limitar socialment els joves, que han de sustentar el món d’avui i ser capaços d’afrontar les dificultats de la vida”.
Per la seva banda, la crisi econòmica ha comportat un augment generalitzat del malestar. L’estudi ‘Desigualtats econòmiques en la salut i la utilització dels serveis sanitaris públics de la població de Catalunya‘, de l’Observatori del Sistema de Salut i l’AQuAS, amb dades corresponents al 2015 constata un empitjorament de la salut mental dels catalans i catalanes des de l’inici de la crisi, aguditzat en els aturats de llarga durada. De fet, l’atenció a la salut mental és la que presenta més gradient socioeconòmic: les persones amb menys recursos experimenten més hospitalització psiquiàtrica, més hospitalitzacions evitables i tenen el doble de possibilitats de ser tractades amb psicofàrmacs.
Un 30% de les consultes als CAP són de salut mental, però la ràtio de psicòlegs és de les més baixes d’Europa
“La derrota social va juntament amb un augment del nombre de malalties”, incideix Tizón. A excepció dels casos més greus, molts professionals subratllen el caràcter circumstancial d’aquest malestar. “Si no haguessin perdut la feina o la casa, molts pacients probablement no haurien desenvolupat cap malestar condicionat per la pobresa”, assenyala Cartanyà. En aquesta línia, Funes precisa que “amb la crisi ha augmentat la desesperació, que no necessàriament acaba en trastorn mental, però que pot fer-ho si no és ben escoltada i acompanyada. I hi afegeix: “Tots necessitem una dosi de satisfacció vital, i, si la vida és insatisfactòria, l’anem a buscar en un fàrmac”.
De la mateixa manera, les retallades en matèria de salut han acabat revertint en els pacients. Set entitats sanitàries, entre les quals el FoCAP, s’han unit per reclamar millores urgents per a l’atenció primària, que consideren que continua sent la “germaneta pobra del sistema sanitari”. Mentre que els pressupostos del 2017 per al Departament de Salut han incrementat 408 milions d’euros, destaquen que només un 6,7% serà destinat a l’atenció primària, quan creuen que aquesta xifra s’hauria de situar “com a mínim” en un 20%. Una altra de les demandes principals és recuperar els milers de professionals acomiadats des del 2011, la pèrdua dels quals “ha augmentat de manera inadmissible l’espera de visita i ha trencat la continuïtat entre el professional i el pacient, bàsica per conèixer el seu entorn social i familiar”. Per a Tizón, les retallades també són sinònim de més medicaments, ja que “per a qualsevol tractament psicosocial es necessita més personal”.
Davant les dades i les reivindicacions dels professionals, el Departament de Salut assegura que la millora de l’atenció als problemes de salut mental és “un objectiu prioritari”. Això es traduirà “en un increment pressupostari per a l’atenció a la salut mental a l’atenció primària i en un augment dels professionals de salut mental que treballaran conjuntament i col·laborativament amb l’atenció primària”. És una de les demandes més reivindicades pel Col·legi de Psicòlegs, que destaca que “mentre que un 30% de les consultes d’atenció primària estan relacionades amb la salut mental, la ràtio de psicòlegs per cada 100.000 habitants és una de les més baixes d’Europa”. A més, el Departament explica que també s’està treballant en la definició de la cartera de serveis d’atenció a la salut mental des de l’atenció primària “amb l’objectiu de millorar l’atenció a les persones amb problemes de salut mental o problemes emocionals i de fomentar un consum més racional de psicofàrmacs”.
Les dones, consumidores potencials
Una altra dada rellevant de l’enquesta del Ministeri de Sanitat és que les dones consumeixen gairebé el doble de psicofàrmacs que els homes: un 27,6% n’havia pres algun cop en la vida respecte al 16,5% dels homes. Passa el mateix entre els estudiants de secundària: un 20,1% de les noies n’havia consumit alguna vegada en comparació de l’11,9% dels nois.
Les dones consumeixen gairebé el doble de psicofàrmacs que els homes: un 27% davant un 16%
La resposta a aquesta diferència té múltiples dimensions. En primer lloc, la desigualtat de gènere palesa en tots els àmbits de la societat. “La majoria de dones pacients encara porten el pes de la feina domèstica i el de la cura quan tenen familiars dependents a càrrec seu, i això crea molt estrès i frustració”, explica Cartanyà. Zapater argumenta en la mateixa línia: “El patiment de la dona relacionat amb la seva situació de gènere és crònic, i això ha fet que la dona hagi patit més i que hagi expressat aquest patiment d’una manera que no s’ha sabut interpretar”, assegura Zapater. Fa referència al dolor i a altres patologies menors a través de les quals les dones somatitzen el malestar.
Aquesta desconsideració s’explica, d’una banda, per la visió biologicista preponderant en la medicina actual, que molts professionals consideren esbiaixada perquè se centra a buscar la patologia deixant de banda altres factors de caràcter psicològic i social. De l’altra, pels prejudicis de gènere que es reflecteixen en l’educació universitària: “Les malalties estan descrites amb símptomes expressats per homes, que en algunes patologies són diferents que els de les dones”, explica Vall-llossera. Davant aquesta incomprensió del dolor femení, la resposta majoritària ha estat el fàrmac. “Els medicaments són els mateixos, però la manera com s’interpreta i com s’acull el patiment en homes i en dones ha de ser diferent perquè s’ha vist que la manera de patir és diferent”, precisa Vall-llossera.
L’apoderament, l’eina clau
Davant la complexitat de la situació, els professionals tenen una cosa clara: cal apoderar la societat perquè tingui eines per fer front als problemes i al malestar. “El treball és de base, d’entendre que en la vida viurem moltes adversitats i que cal oferir recursos emocionals perquè les persones puguin entendre i gestionar allò que els està passant”, explica Cabero. Com a exemple, esmenta eines com la respiració profunda, els pensaments positius i l’observació d’un mateix. “Quan un és conscient de què està pensant i sentint, pot analitzar si està en les millors condicions per prendre una decisió”, explica.
A les consultes d’atenció primària, els metges reclamen més temps i subratllen la importància d’escoltar els pacients i establir-hi un vincle de confiança. “Molts no saben d’on prové el seu malestar, i per això cal tornar als principis: escoltar, comprendre i fer-los costat”, explica Zapater. “És més fàcil donar medicació a una persona que ve amb un mal de cap; però, si li vas fent preguntes, potser podràs esbrinar l’origen d’aquell malestar”, explica Esther Campillo, metgessa resident de medicina familiar i comunitària a l’EAP Vic. Seguint aquesta línia, el centre on treballa liderarà aquest setembre un projecte de desprescripció de benzodiazepines en diversos centres de Catalunya per tal de substituir-les per psicoteràpia o remeis naturals en casos en què no siguin estrictament necessàries. Així mateix, el projecte “Essencial”, impulsat per l’AQuAs en col·laboració amb el Departament de Salut, desaconsella prescriure psicofàrmacs en fases inicials de depressió i també receptar-los de manera prolongada en trastorns d’ansietat i en la gent gran que pateix insomni crònic.
Els grups psicoeducatius: compartir el patiment
Un dels exemples més fructífers de psicoteràpia són els grups psicoeducatius, que van néixer el 2006 a Barcelona i que s’han estès per tot el territori. Estan dirigits majoritàriament a persones amb depressió o ansietat lleu o moderada amb la voluntat d’augmentar els seus coneixements sobre el trastorn, adquirir hàbits saludables i dotar-los de recursos per afrontar situacions crítiques. Es tracta de 12 sessions d’una hora i mitja en què els pacients treballen cada setmana un aspecte diferent per millorar el seu benestar emocional. “La persona nota un gran canvi quan sap autogestionar-se i millorar la seva salut”, explica Merche Peiro, infermera resident d’infermeria familiar i comunitària de l’EAP Igualada Urbà.
Un estudi liderat per professionals d’atenció primària de l’ICS en corrobora els beneficis: quan acaba la teràpia, els pacients amb ansietat han reduït un 43% la simptomatologia, i en persones amb depressió els símptomes pràcticament desapareixen. També s’aconsegueix disminuir la freqüentació de les consultes mèdiques i el consum de psicofàrmacs. A tall d’exemple, a l’EAP de Sant Vicenç de Castellet (Bages) la reducció de les visites mèdiques arriba al 80% i la disminució del consum de medicaments es mou entre el 10% i el 15%. És per això que Jordina Planas, infermera de l’equip psicoeducatiu del centre, considera que “els grups funcionen com a tractament i alhora com a prevenció, ja que la persona adquireix eines que li serviran en un futur per gestionar les emocions sense necessitat de medicació”.
D’altra banda, Eva Fernández, infermera del CAP Sant Rafael, de Barcelona, destaca els beneficis de compartir el patiment: “El fet de participar en un grup estable crea un clima de confiança que fa que els participants se sentin compresos i vegin que allò que els passa afecta molta altra gent”. L’objectiu, a més d’ajudar a combatre el patiment, també és crear una xarxa de suport comunitària. De fet, segons explica Fernández, des dels grups psicoeducatius es potencia que els assistents participin activament en les activitats del barri perquè es creïn vincles i no hi hagi persones que se sentin soles.
L’educació, la via per a l’autonomia
Per tot plegat, l’educació s’erigeix com un dels pilars fonamental per a l’apoderament tant dels professionals sanitaris com de la societat. D’una banda, els professionals aposten per un abordatge integral que tingui en compte tant criteris biològics com psicològics i socials. “Saber on viu el pacient, si té ascensor a casa, si té persones dependents a càrrec seu… és molt més important que l’atenció mèdica per a la seva salut”, resumeix Cartanyà.
De l’altra, consideren que més presència d’educació emocional a les escoles contribuiria a formar ciutadans i ciutadanes més autònoms en matèria de salut. Una fita que Cabero fa anys que reclama: “El benestar emocional hauria de passar a ser un tema de govern dotat de diners, temps i especialistes si no volem continuar sent una societat analfabeta emocionalment”. Funes precisa que no es tracta d’introduir l’educació emocional com una assignatura més, sinó de situar-la dins la resta de competències del sistema educatiu. Tot plegat, segons Blanch, “seria una manera de desestigmatitzar la salut mental i alhora rendible a llarg termini, ja que evitaria que en un futur gastéssim més en salut”.
Així doncs, es tracta d’una qüestió d’acceptar que no és salut somriure sempre i que cadascú aprengui a gestionar autònomament el seu món interior. Quan la persona no troba consol ni en els seus propis recursos ni en el suport de la família o de la comunitat, aleshores és quan els professionals aconsellen demanar hora al metge perquè li aconselli una psicoteràpia o, si cal, li prescrigui un fàrmac que alleugi el seu malestar fent-li entendre tots els pros i contres que això comporta. Aquest és el rol que consideren que haurien de tenir els psicofàrmacs, el d’actuar com un pedaç en un determinat moment, però en cap cas com la solució dels problemes emocionals ni la primera opció a la qual recórrer. “Hauria de ser prohibit facilitar un fàrmac sense facilitar la paraula”, conclou Funes.
