Nani Vall-llossera “El coronavirus demostra que Catalunya i Espanya no tenien la millor sanitat del món”

Com has viscut l’epidèmia com a metge de primària?

Ara sabem que durant els mesos previs a la crisi vam detectar un excés de casos de grip que realment eren Covid-19, però en aquell moment teníem una definició epidemiològica que no ens permetia fer bé el diagnòstic. En tot cas, quan es van detectar els primers casos, la resposta inicial que va donar el sistema sanitari va ser només i pretesament hospitalària, amb la falsa idea que tots els pacients amb coronavirus s’estaven visitant a l’hospital. Però, mentrestant, els casos no etiquetats com a Covid-19 els estàvem visitant a l’atenció primària. Ens va deixar molt perplexos que només es visibilitzés l’hospital com a lloc on acudir, i el telèfon d’emergències com l’únic lloc al qual recórrer si se’n tenien símptomes. Això va fer que, d’entrada, els hospitals i el 061 es col·lapsessin, perquè no va ser fins a finals de març que es va començar a dir a la gent que truqués als CAP. I una altra cosa que hem fet durant tots aquests mesos ha estat l’acompanyament al final de la vida i l’atenció a les residències, però ho hem fet sense recursos. El meu CAP ha destinat l’horari d’una jornada i mitja d’un metge i d’un infermer a atendre la situació a les residències, i això ha estat tret del personal de l’equip. És important que ho fem, però no pot ser sempre a cost zero. Els hospitals van mobilitzar un munt de gent, des de jubilats fins als estudiants que tot just havien acabat les carreres, i, en canvi, què passa amb la primària? Ha estat la gran oblidada. En aquesta crisi hem fet molt, tot el que hem pogut, però podríem haver fet més si el marc fos un altre.

Una enquesta impulsada per la Societat Espanyola de Metges Generals i de Família, per Marea Blanca, pel Fòrum Català d’Atenció Primària (FoCAP) i per la plataforma Rebel·lió Atenció Primària detectava que en l’atenció primària hi havia hagut un major percentatge de treballadors que havien desenvolupat símptomes del coronavirus que als hospitals. En canvi, percentualment, el personal dels CAP era el que havia tingut menys oportunitats d’accedir a les proves diagnòstiques. De fet, alguns professionals de la primària heu denunciat que, a l’inici de la crisi, no teníeu equips de protecció.

És clar, és que es feia la lectura que nosaltres no estàvem visitant casos de coronavirus quan sí que ho estàvem fent, i moltíssim. La complicació del que ha passat era altíssima, i els protocols anaven canviant cada dia perquè la situació epidemiològica també era canviant, però en la primària anàvem tard. Al principi, a les consultes visitàvem amb les condicions i les neteges de sempre, com si ens trobéssim en una situació de normalitat. I, fins i tot quan es va assumir que nosaltres també estàvem visitant casos de la Covid-19, els materials de protecció van trigar molt a arribar. Això va fer que les primeres setmanes caiguessin malalts molts professionals de la primària. I què passava? Ho notificaven al seu CAP i els posaven en una llista d’espera per fer-los la PCR diagnòstica. En alguns casos trigaven més d’una setmana a fer-la. En canvi, als hospitals, persona que es posava malalta, persona a la qual li feien la PCR l’endemà, i a la tarda ja en sabia el resultat. Això ho hem viscut com un greuge, perquè no hem estat igualment atesos.

“La fotografia inicial als mitjans era la del 15% de pacients supergreus que estaven ingressats”

Des del Fòrum Català d’Atenció Primària i la plataforma Rebel·lió Primària també heu denunciat que durant les primeres setmanes de l’epidèmia van tancar el 52% dels CAP i consultoris a Catalunya.

Això és un exemple d’aquesta resposta ‘hospitalocèntrica’ que es va donar a l’inici. Es volia tancar l’atenció primària i concentrar els professionals als hospitals, als hospitals de campanya, o en CAP més grans. Això va desencadenar una reacció entre els professionals que reclamàvem que ens havíem de quedar als barris, prop de la gent, que l’atenció a la Covid-19 havia de ser descentralitzada i que calia mantenir una porta oberta per a tot allò que no fos el coronavirus. Com es va demostrar després, la primària és important perquè pot resoldre la gran majoria dels problemes de la gent, però també per assegurar que l’hospital pugui funcionar bé. Fa aquest paper de “filtre” perquè a l’hospital puguin arribar els pacients que més es poden beneficiar d’una tecnologia i d’uns procediments que són necessaris només en alguns casos, perquè, si els apliques a gent que no els necessita, el potencial de fer mal és molt alt. I això s’ha fet evident arran d’aquesta pandèmia.

Però s’ha explicat que la majoria dels infectats, al voltant del 85%, eren casos asimptomàtics o de simptomatologia lleu i moderada, i que, per tant, no requerien un ingrés hospitalari. Aquesta estratègia ‘hospitalocèntrica’ s’ha modificat al llarg de la crisi?

Hi va haver un moment a partir del qual es va rectificar en el discurs, però només en el discurs. A hores d’ara encara tenim centres d’atenció primària i molts consultoris rurals que segueixen tancats –és bastant paradoxal, no? Consultoris tancats i terrasses obertes!–, i evidentment no s’ha reforçat l’atenció primària de cap manera. Fixa’t que la dada del 85% no es va dir d’entrada i la fotografia inicial que sortia als mitjans era la del 15% restant: gent supergreu que estava ingressada als hospitals. De fet, una part de la por i de l’angoixa que s’ha viscut a les cases ha estat perquè la visió inicial de tothom, els mitjans i el Govern, era només aquesta. Va ser necessari convèncer el Departament de Salut que l’atenció primària hi estava tenint un paper fonamental i que calia mantenir-la oberta, perquè al principi no hi havia aquest convenciment.

Quines atribucions extres haurien d’haver tingut els CAP per fer front a la crisi sanitària?

Fins fa poques setmanes no hem pogut fer proves diagnòstiques en l’atenció primària, i això és un indicatiu de la importància que se’ns dona. Al principi de l’epidèmia, el Servei d’Urgències de Vigilància Epidemiològica de Catalunya (SUVEC) estava fent les PCR, però va quedar absolutament saturat. Doncs als CAP de Barcelona no vam poder indicar ni una sola PCR, ni tan sols la dels pacients que crèiem que tenien la malaltia i que estaven convivint amb persones grans immunodeprimides. Sé que en altres territoris ho han pogut fer, però a nosaltres no ens van donar la capacitat de fer cap diagnòstic, i això és molt greu. Ara sí que en fem, però al principi de començar-les a fer, en comptes d’utilitzar els circuits diagnòstics habituals i enviar-les als hospitals de referència, que donaven els resultats al cap d’unes quantes hores, això ho va vehicular un programa alternatiu que es diu ‘Orfeu’ i que va funcionar molt pitjor. En alguns casos vam trigar més d’una setmana a poder dir a la persona si tenia una PCR positiva o negativa.

“Es va considerar que el sistema sanitari eren només els hospitals i la primària es va esborrar del mapa”

Aquesta limitació a l’hora de fer les PCR ha estat una trava per al control de l’epidèmia?

I tant! Com et deia, a l’inici de l’epidèmia es va considerar que el sistema sanitari eren només els hospitals i les urgències, de manera que es va esborrar del mapa l’atenció primària, la qual està distribuïda en cada barri i en cada poble. Això té un potencial enorme, perquè té vocació d’arribar a tota la població! El sistema sanitari pateix molt de la tirania de la cita donada; està poc pensat per anar a buscar les persones que el necessiten, i això fa que qui té més capacitat de demanar una cita tingui més accés a l’atenció. Per aquest motiu fem una defensa política del model de la primària, perquè no hi ha res de més equitatiu. És el més just, millora la salut de les persones i dona a cadascú el que necessita. Quan diem que calen millors condicions laborals i més recursos a la primària, ho fem perquè, si no podem treballar bé, l’atenció sanitària és molt pitjor. Quan retalles a la primària, estàs retallant en personal i en temps. En altres nivells assistencials pots retallar en tecnologia, però a nosaltres ens retallen capacitat d’atendre persones.

Sobre les retallades, l’any 2018 es va impulsar una vaga en l’atenció primària en què es demanava que es recuperessin els professionals que s’havien perdut la darrera dècada, a banda de millors condicions laborals, més temps a les visites i menys càrrega de pacients diaris, entre d’altres. Finalment, la vaga es va desconvocar fruit d’un acord amb la Generalitat. Les condicions són ara millors que llavors?

El problema és que els acords de sortida de la vaga no van ser encertats. Per desconvocar-la, Metges de Catalunya va acordar un límit de visites diàries i un nombre de minuts per visita, però això va augmentar moltíssim les llistes d’espera dels pacients que volien visitar-se amb la metgessa i la infermera de referència. Posar aquests topalls vol dir que hi hagi gent que no quedi atesa per les professionals de referència. Un dels valors fonamentals de l’atenció primària és la longitudinalitat, és a dir, aportem valor perquè coneixem les persones, som especialistes en cadascun dels nostres pacients, i, si el meu pacient número 29 s’ha d’anar a visitar amb un altre metge, està perdent qualitat en l’atenció. És evident que no es pot visitar de manera il·limitada, però el que cal és augmentar el personal. Els acords de vaga tenien com a resultat trencar la longitudinalitat, i al final, o els professionals s’acontentaven amb això, o tornaven a la situació anterior.

Aquests darrers mesos s’han notat els efectes de les retallades en la sanitat?

Home, i tant. En aquesta crisi s’ha posat en evidència que no és veritat que Catalunya o Espanya tenen la millor sanitat del món. El sistema nacional de salut és molt eficient quan les coses van bé, i ho és perquè els sous dels professionals són molt baixos en relació amb els països del voltant. Però, de base, està molt tensionat, i aquesta crisi ha agafat el sistema sanitari en un moment de molta debilitat. Durant la crisi anterior es van perdre al voltant de mil infermeres, mil metges i mil administratius de l’atenció primària, i, mentre que als hospitals han recuperat tots els professionals que van perdre i ara en tenen una mica més, nosaltres no els hem recuperat ni de bon tros. I en aquestes circumstàncies hem hagut d’assumir l’atenció a les residències i al 85% dels pacients de coronavirus. I, a això, suma-hi les sobrecàrregues burocràtiques que han suposat les baixes laborals. Doncs imagina-t’ho! I és cert que han faltat llits d’UCI i respiradors, però hauria estat molt millor no oferir només una solució de final de canonada –ampliar les UCI i comprar aparells–, i haver afrontat la crisi d’una manera descentralitzada des de l’atenció primària.

“Es posa més en valor la tecnologia que tenir una metgessa que coneixes des de fa més de 10 anys”

Però llavors el problema del sistema sanitari no són només les retallades o la manca de recursos, sinó la manera com aquests es distribueixen.

Hi falten recursos però, sobretot, hi falta una orientació primarista del sistema sanitari. Per l’atenció primària hi passa només el 50% de la població, mentre que, per l’atenció hospitalària, el 90%. Això vol dir que moltes persones ni la coneixen, ni la valoren, ni la defensen. Casualment, és la gent dels barris, que no té una doble cobertura sanitària, la gent més malalta perquè és més pobra, la que més la fa servir. I, en la mesura que es deixa que això sigui per a “pobres”, es converteix en una part pobra del sistema.  

A què ho atribueixes?

El poder simbòlic de l’hospital i de l’especialitat i el grau d’atracció de la tecnologia són molt grans. El sistema és ‘hospitalocèntric’ perquè és dins una cultura que posa molt més en valor la tecnologia, la superespecialització, l’últim descobriment i l’últim estudi, que el fet de tenir una metgessa que coneixes des de fa més de 10 anys, que sap que ho vas passar molt malament quan et van acomiadar de la feina o quan et vas separar, que vincula la teva salut al context en què vius i que intenta aprofitar els recursos que hi ha a la comunitat. Hi ha molta salut en els recursos comunitaris i en la vida associativa, però això, culturalment, no ven. I, d’altra banda, hi ha hagut un desballestament de l’atenció primària durant la crisi. Tenir CAP destrossats i metgesses sobrecarregades ni és atractiu ni és la millor manera d’atendre els pacients. Que les decisions polítiques vagin en la direcció d’afeblir la primària no n’afavoreix la percepció i empitjora la qualitat de l’atenció. És una profecia autocomplerta.

Una de les moltes coses que ha posat en evidència aquest virus són les desigualtats. En una entrevista a la ‘Directa’ deies que “la pandèmia del coronavirus s’acarnissarà amb els barris on ja es viu en crisi permanent”. De fet, a partir de l’anàlisi de les dades relatives als contagis hem anat veient la preeminència de les infeccions a les zones socialment més deprimides. Quina lectura en fas?

Hi ha diverses lectures possibles. D’una banda: quines han estat les professions que han sostingut la vida durant la pandèmia i que s’han exposat al contacte físic i a les relacions socials? No és el mateix fer teletreball des de casa que ser treballadora familiar, cuidadora de persones grans, treballar en una residència, ser caixera del supermercat o transportista de mercaderies. Molts d’aquests professionals viuen als barris socioeconòmicament menys afavorits i que, a més, estan molt densament poblats. Després hi som els sanitaris, que aquesta vegada també ens ha tocat, però que en general estem més qualificats que aquests altres treballadors i que, segurament, des del punt de vista socioeconòmic, no pertanyem a les classes socials que tenen menys nivell adquisitiu. Després, hi ha el tema de l’habitatge: no és el mateix passar el confinament en una casa gran que en pisos molt petits o en habitacions rellogades, on el virus es propaga amb molta més facilitat. I, a l’últim, la qüestió de les residències: a Barcelona hi ha barris com Horta on el nivell de contagis és molt alt, i això coincideix amb el fet que s’hi concentren moltes residències. Però, novament, que les residències dels barris més rics tinguin menys casos del coronavirus també ens indica que, potser, en alguns llocs s’ha pogut protegir més el personal i els residents que en d’altres. Tots aquests factors fan que les xifres de contagis tinguin un fort gradient social.

“Els efectes del coronavirus són diferents segons la classe social: hi ha gent que carrega moltes causes de patiment”

Hi havia discursos que plantejaven que el coronavirus és un agent “democratitzador” perquè no distingeix entre rics i pobres a l’hora de contagiar.

No pots dir que el virus no ha afectat les classes altes, però els seus efectes directes i indirectes són diferents segons la classe social. Els efectes emocionals d’un confinament fet en unes condicions o en unes altres no tenen res a veure. Igual que l’impacte econòmic de la crisi sanitària: segur que hi ha gent en les classes benestants per a la qual el virus tindrà una repercussió important en la seva economia, però els efectes sobre la salut i la qualitat de vida de les classes menys afavorides seran més severs. I crec que mai es pot menystenir el patiment de ningú, però hi ha persones que carreguen moltes causes de patiment. Jo treballo al CAP del Bon Pastor, i la crisi del 2008 ja va colpejar una gent que estava tocada prèviament, i va empitjorar les seves condicions vitals. Doncs la crisi del coronavirus caurà amb una intensitat especial sobre aquestes persones, i haurem de donar respostes socials perquè no siguin els mateixos els qui la pateixin i n’acumulin les conseqüències.

Els condicionants socials tenen un efecte sobre la salut de les persones, però s’han tingut en compte durant aquesta crisi?

No sempre es té una mirada integral. I més encara: crec que falta una mirada de salut en totes les polítiques públiques i en totes les decisions que es prenen. Segurament, les decisions homogeneïtzadores en l’educació han tingut repercussions per als infants i adolescents, així com les mesures homogeneïtzadores en l’ordre públic han tingut incidència sobre la salut de les persones, particularment sobre les que tenen una situació menys avantatjosa. No és el mateix permetre que surti a passejar algú que viu en un pis de 100 metres quadrats que algú que viu en una habitació rellogada amb els fills. Les mesures generals no tenen els mateixos efectes sobre unes persones que sobre unes altres.

En una entrevista al blog ‘Cristianisme i Justícia’ explicaves que “només un sistema sanitari públic i veritablement universal pot donar resposta a una situació com aquesta”. Quins efectes han tingut les privatitzacions en la gestió d’aquesta crisi?

S’ha de distingir la gestió privada amb ànim de lucre i la que no en té –fundacions, consorcis, congregacions religioses…–, tot i que ambdues comparteixen alguns impactes negatius. Quan hi ha ànim de lucre, l’objectiu és maximitzar els beneficis. Això s’aconsegueix a partir de la precarització laboral, que té una repercussió directa sobre la qualitat de l’atenció, i ho hem vist clarament en la gestió de les residències: s’hi han posat de manifest la manca de personal i unes ràtios altíssimes de pacients per cuidadora. I una altra manera de maximitzar beneficis és seleccionant els riscos. 

“L’epidèmia ens ha agafat en un moment en què, culturalment, vivíem d’esquena a la mort”

Què vols dir?

La privada “evita”, sempre que pot, els casos clínicament o socialment més complicats, perquè comporten més despeses. Em refereixo als tractaments més cars, a les estades més llargues tant pel que fa a la qüestió estrictament clínica, perquè les malalties més greus i complicades duren més, com a la vessant social, perquè és més difícil donar d’alta un pacient que viu sol o en condicions precàries. La privada, que en teoria ha estat al servei de la pública durant la crisi sanitària, possiblement ha pogut fer aquesta selecció de riscos. No sabrem mai com ha funcionat exactament, perquè, quan la privada participa en el “pastís públic”, hi ha una manca de transparència respecte als circuits i els criteris de derivació, o respecte als costos reals del que ha fet. Els centres 100% públics estan sotmesos a uns controls i a una obligació de rendir comptes amb relació a la qualitat i als resultats que no tenen els centres privats. A banda, durant la crisi de la Covid-19, els serveis privatitzats i externalitzats, com la bugaderia o la neteja, n’han patit les conseqüències: en aquests casos resulta més difícil canviar la manera de fer, perquè no pots donar ordres directes i ràpides.

Deies al principi que des de la primària havíeu fet processos d’acompanyament al final de la vida. Com valores la manera com s’han abordat aquestes situacions?

Novament, els marcs previs són els que marquen quin tipus de decisions prens quan passen les coses. Crec que l’epidèmia i la seva mortalitat ens han agafat en un moment en què, culturalment, vivíem d’esquena a la mort. Com a professionals, això ha dificultat molt que la sabéssim acompanyar. Hem donat per fet que la mort en solitari era necessària en aquestes circumstàncies, i no hi ha hagut més debat respecte a això. Que les coses hagin estat així és perquè, probablement, no ho hem sabut fer millor, però no ens podem permetre no parlar-ne, no disculpar-nos si s’hauria pogut fer d’una altra manera, i no fer-ho millor la propera vegada. Quasi no hem pogut acompanyar la gent estimada al final de la seva vida i ni tan sols hem pogut celebrar cerimònies o rituals de comiat, que ens han estat negats per les circumstàncies o per les decisions que s’han pres. Això és molt gros, i potser hi ha persones que necessitaran ajuda professional, però no podem oferir només una solució mèdica, i molt menys posar-hi fàrmacs. El consol, la necessitat de reparar-nos i d’ajudar-nos a tirar endavant, necessita una resposta col·lectiva, que vol dir construir i potenciar les xarxes de solidaritat. El mínim és estar tristos o rabiosos si des d’un punt de vista professional no ho hem fet bé. D’aquests sentiments és d’on sortirà l’oportunitat de fer-ho millor la propera vegada.