15/07/2022 | 06:00
Una part dels assaigs clínics de nous medicaments que es registren a Europa i als Estats Units tenen un problema: no compten amb una diversitat de gènere, d’edat o d’ètnia suficients i, per això, podrien no estar detectant possibles reaccions negatives en dones embarassades, persones trans, bebès o població d’origen ètnic no europeu. Això pot tenir conseqüències greus en la salut dels col·lectius de persones infrarepresentades als estudis previs d’un nou fàrmac. Què passa quan els assaigs clínics no tenen prou diversitat? Quins riscos i efectes secundaris passen desapercebuts en els nous medicaments per no haver incorporat població negra o asiàtica o, fins i tot, embarassades i bebès? Per què caldria tenir avui a Europa un tipus d’estudis que reflecteixi de forma proporcionada la població del territori?
La fase de proves d’un medicament serveix per establir l’eficàcia, el nivell de la dosi, les contraindicacions, els efectes secundaris i, en definitiva, la seguretat d’uns fàrmacs que es receptaran a la població en general durant les pròximes dècades. Són estudis controlats seguint els requisits d’ètica i legals, i que compten amb una altíssima seguretat per a les persones participants. A partir d’aquests estudis s’obtenen les dades necessàries per a l’aprovació de noves teràpies i mètodes de prevenció sanitaris.
Tot i que hi ha molta evidència i no és fàcil escollir-ne només unes quantes, CRÍTIC analitza l’impacte d’aquesta mancança des de sis perspectives.
1. Ètnies
Se sap que tant les malalties com els tractaments actuen diferentment segons l’origen ètnic. Moltes d’aquestes diferències tenen a veure amb el racisme estructural, l’accés a les cures i a l’atenció sanitària o la qualitat de vida. D’altres, però, poden tenir a veure amb la genètica.
En un estudi fet a l’Hospital del Mar, per exemple, es va veure una concentració més elevada de l’antibiòtic amikacina en les persones de l’Àfrica del Nord per diferències enzimàtiques que afecten l’absorció de certs medicaments. Un altre exemple: els antibiòtics principals contra la tuberculosi tenen concentracions més baixes en pacients d’origen africà per variabilitat genètica. En ambdós casos, es redueix la possibilitat d’èxit del tractament.
Un altre exemple és el del càncer de mama en dones negres. Aquest grup té més risc de patir càncer de mama agressiu i té fins a un 41% més risc de mort. Però l’Administració d’Aliments i Medicaments dels Estats Units (FDA, per la sigla en anglès) va aprovar quatre tractaments per al càncer de mama el 2020 amb dades que no reflectien la proporció poblacional del país. Així, només entre el 2% i el 9% de les participants eren persones afroamericanes, tot i que les persones negres són el 13% de la població del país. Un dels medicaments aprovats el 2020, Trodelvy, només comptava amb un 7% de dones cis negres. Aquesta manca de diversitat ens deixa amb informació insuficient, doncs, de com les noves teràpies funcionen en aquesta població.
2. Dones cis
Des del 1993, s’ha fet un esforç per assegurar la participació de dones assignades dones al naixement (o dones cis) en assaigs clínics en proporció de prevalença de les malalties corresponents. Tot i això, encara hi ha molts assaigs que no inclouen prou dones assignades dones cis.
En tot cas, fins i tot quan es compleix aquesta recomanació no es tenen en compte les diferències en l’efecte dels fàrmacs. En una revisió de 300 sol·licituds de registre de nous medicaments, un 31% mostrava diferències significatives (+ del 20%) en com actua el fàrmac dins el cos per raó de sexe… però cap no feia una recomanació concreta per adaptar la dosis.
Aquesta desatenció té un impacte directe en la qualitat de vida de milions de dones cis perquè tenen fins a dues vegades més risc de patir efectes secundaris als medicaments un cop aprovats. Una de les raons és, precisament, la falta de dosificació adaptada.
En el cas de les cardiopaties, a més de símptomes diferents, també hi ha diferències en l’absorció i distribució d’alguns medicaments. És habitual prescriure aspirina a les persones amb risc d’infarts o d’accidents cerebrovasculars. Les dones cis, però, absorbeixen l’aspirina més ràpidament, la qual cosa fa que la seva eficàcia com a mesura de prevenció sigui més reduïda.
3. Embaràs i postpart
En el cas de la gestació i del postpart, l’exclusió és encara més evident. Tal com ens confirmen des de l’Agència Europea de Medicaments (EMA), “les dones i persones embarassades són excloses de forma rutinària dels assaigs clínics previs a l’autorització”.
Però la realitat és tossuda: un 80% de les persones embarassades prenen algun tipus de medicació amb prescripció o sense. En el cas dels fàrmacs amb prescripció, el 80% són antibiòtics. Una metaanàlisi del 2019 mostra que alguns dels antibiòtics més habituals augmenten el risc d’avortament espontani i de mort perinatal (mort dels infants abans de néixer).
A més, l’embaràs i el postpart suposen canvis en el cos humà significatius com l’augment del ritme cardíac, la reducció de la capacitat pulmonar, més volum de plasma o canvis en el flux sanguini. Aquests canvis poden allargar-se fins 12 setmanes després del part.
Aquests canvis fisiològics afecten la concentració a la sang i als teixits de medicaments, i acceleren el metabolisme i la distribució del medicament en el cos. Una revisió sistemàtica mostra que, durant aquest període, el 79,3% de les medicacions s’eliminen del cos més ràpidament reduint l’exposició al fàrmac. A més, l’embaràs augmenta la susceptibilitat o la gravetat d’algunes infeccions com la grip, la tuberculosi, l’hepatitis E, la malària, la listeriosi o la varicel·la, entre d’altres.
Així i tot, hi ha poques àrees on s’estudiïn exhaustivament els medicaments durant l’embaràs. Una d’aquestes és el VIH, però fins i tot llavors es triga entre tres i cinc anys a identificar els riscos associats. Un dels darrers exemples va ser el de l’antiretroviral darunavir potenciat amb cobicistat. Sis anys després de la seva aprovació, l’FDA va avisar el 2018 sobre el seu ús: les concentracions de medicament van caure fins a un 90%. Aquesta davallada té un impacte directe en la salut de les persones que rebien el tractament, però també en els nounats, ja que creix el risc de transmissió a l’infant.
4. Nounats
Com dèiem, un 80% de les persones embarassades prenen algun tipus de medicament. Ara bé, només el 10% de tots els medicaments tenen dades suficients sobre la seva seguretat i eficàcia durant l’embaràs. Aquesta manca de dades comporta un retard greu en la identificació de perills per als nounats, sobretot per malformacions i malalties derivades.
Un estudi al Regne Unit el 2020 i un altre que analitzà nounats nascuts amb malformacions en 13 països europeus entre el 1995 i el 2012 van mostrar que la presa d’alguns antibiòtics durant el primer trimestre augmentava el risc de malformacions congènites. La majoria d’aquests medicaments fa dècades que es fan servir.
Un dels casos recents més greus és el de l’àcid valproic, un antiepilèptic molt habitual. En general, es considera que el risc de malformacions en nadons de persones que prenen medicació contra l’epilèpsia està en el 6% (vs. el 2% de la població general). El cas de l’àcid valproic, però, destaca per diversos motius. Aquest medicament es va començar a fer servir a finals dels anys seixanta a Europa, i ja el 2006 es van publicar els primers estudis que alertaven de la seva perillositat. Tot i això, la primera alerta a Espanya no va saltar fins al 2014, amb poc seguiment per part dels professionals sanitaris, i la segona, més contundent, no arribà fins al 2018. No se sap a quants infants va afectar la medicació al país, però es calcula que poden ser milers.
Recentment, es va condemnar la farmacèutica responsable, Sanofi, a indemnitzar tres famílies espanyoles afectades. També hi ha processos judicials similars posats en marxa a França i en altres països.
5. Anticonceptius hormonals
Una altra àrea on la manca de participació i, sobretot, d’anàlisi de dades encreuades, afecta la vida de milers de dones cis i homes trans és el dels anticonceptius hormonals. En general, els medicaments inductors d’enzims acceleren el processament d’algunes hormones anticonceptives i, per tant, interfereixen en els nivells d’aquestes hormones al torrent sanguini.
Això inclou alguns antibiòtics, antiepilèptics i antiretrovirals contra el VIH. Se sap que, en el cas de les medicacions contra l’epilèpsia, es redueixen fins a un 40% els nivells dels anticonceptius orals. De la mateixa manera, alguns antibiòtics redueixen els nivells dels anticonceptius hormonals un 42% i la seva presència al cos en un 50%. Tot això multiplica les possibilitats d’embarassos no planificats.
6. Persones trans i no binàries
Tot i que hi ha uns 25 milions de persones trans o no binàries al món, hi ha poques dades sobre l’efecte de les interaccions dels tractaments hormonals d’afirmació del gènere per la seva poca, si no nul·la, presència en assaigs clínics. Això ha fet que el 62% de les persones trans i no binàries hagin patit situacions de manca de comprensió sobre les seves necessitats de salut específiques.
Un cop més, és l’àmbit del VIH on hi ha més informació. Se sap que algunes d’aquestes teràpies redueixen un 12% els nivells a la sang de l’antiretroviral tenofovir. Aquest medicament és un dels pals de paller de la nova eina de prevenció, la profilaxi preexposició. Per contra, altres antiretrovirals redueixen els nivells de l’hormona estradiol entre un 20% i un 36% en el cas de prendre tractaments d’afirmació de gènere.
