Sistemes de salut: existeix el model perfecte?

La salut és cabdal per al desenvolupament i el benestar de les persones. Per això la salut, entesa com un estat de complet benestar físic, mental i social, i no només l’absència d’afeccions i malalties, ha de ser un dret.

En els últims anys, s’han assolit fites molt importants que han tingut un impacte directe en la vida de les persones. Així, des del 1990 s’han reduït a la meitat les morts infantils i fins al 45% les morts maternes, a més d’haver fet progressos molt importants en la lluita contra malalties com ara el VIH/Sida, la tuberculosi (TB) i la malària.

Tot i això, la manca de salut continua sent un fre per al benestar de les persones i de les societats i s’està lluny de poder “garantir una vida sana i promoure el benestar per a tots en totes les edats”, tal i com queda recollit en l’objectiu 3 dels Objectius de Desenvolupament Sostenible (ODS) per als pròxims quinze anys.

Per assolir resultats en aquest sentit, una peça clau és l’existència de sistemes de salut sòlids, capaços de cobrir les necessitats en salut de les persones. I per tal de ser eficaç, un sistema de salut ha de tenir sis elements bàsics: lideratge i governança, prestació de serveis, sistemes de finançament, recursos humans, sistemes d’informació i productes mèdics, vacunes i tecnologies.

Però com s’explica la situació actual de l’estructura de salut d’un país? Quins factors hi intervenen? Existeix el model ideal que haurien de seguir i implementar tots els països? Quines solucions han emprat els països i quines conseqüències tenen?

Aquest reportatge repassa l’estat dels sistemes de salut de Moçambic, l’Argentina, Espanya i els Estats Units, quatre països diferents dels quals recollim indicadors concrets en salut i dades sobre les polítiques de despesa en salut que estan aplicant. L’objectiu és poder dibuixar el perfil dels seus sistemes de salut, entendre a quines necessitats responen i analitzar les conseqüències de cada model.

Les dades utilitzades al llarg d’aquesta peça provenen del Banc Mundial i de l’Organització Mundial de la Salut (OMS), una institució que, si bé planteja dubtes força importants pel seu funcionament i estructura, tal i com denunciava aquest mateix blog en un altre article, és una font fonamental per conèixer l’estat de la salut al món.

[responsive][/responsive]

Moçambic

Moçambic és un cas que destaca sobre els altres tres països escollits per la gran escletxa que existeix en relació als indicadors de salut. Si l’esperança de vida en el moment de néixer i la mortalitat materna són dues dades que ens indiquen l’estat de salut d’una població i del funcionament dels seus sistemes de salut, el cas de Moçambic ens mostra una situació gairebé d’emergència.

Segons dades del 2014 del Banc Mundial, l’esperança de vida en néixer, tant en dones (56,5 anys) com en homes (53,6 anys), en aquest país de l’Àfrica occidental està molt per sota dels altres països escollits, però també dels països al sud del Sàhara (58 anys per homes i dones de mitjana) i de la resta de països d’ingressos baixos.

Quant a la mortalitat materna, són 480 morts per cada 100.000 nascuts vius. La diferència abismal amb els altres països s’explica en part perquè el 99% d’aquestes morts al món es produeixen en països en desenvolupament, però el cas de Moçambic és especialment greu, donat que la mortalitat materna no s’ha reduït gairebé gens en els últims anys i està molt lluny de l’objectiu de 70/100.000 marcat pels ODS.

Però, com s’expliquen aquestes dades? El fet que la despesa en salut per càpita anual sigui de poc més de 30€ n’és l’única explicació? Sense dubte, és una quantitat molt baixa, però comprendre la realitat del sistema de salut de Moçambic requereix una mirada molt més amplia.

En primer lloc, cal mirar la seva història recent. Moçambic va viure sota la bota colonial de Portugal fins fa tot just 31 anys quan, el 25 de juny del 1975, va assolir la seva independència. Com explica Joao Pereira, director del Mecanisme de Suport a la Societat Civil de Moçambic, al documental ‘A luta continua’, produït per Medicus Mundi, “pocs països van heretar una situació com la de Moçambic, sense infermeres i sense metges”. El país només comptava amb 75 metges per atendre tota la població.

Tot just quan començava a comptar amb infraestructures de salut, Moçambic va viure una guerra civil de 16 anys que ho va deixar tot destruït, a més de patir una pèrdua massiva de personal de salut. En segon lloc, cal mirar com es va dur a terme la construcció des de zero de tota la seva estructura de salut a partir dels anys noranta, un cop acabada la guerra civil. La resposta ha estat l’ajuda externa que ha aportat milions d’euros anuals en recursos dedicats a salut, tot facilitant així la construcció d’una mínima estructura de salut, però també dificultats que impedeixen la millora dels indicadors en salut del país.

La primera és la de la dependència. Més de la meitat dels recursos en salut del país està en mans de més de 30 institucions, ONG’s i agències de cooperació estrangeres, la qual cosa comporta una vulnerabilitat molt gran del país a qualsevol reducció de l’ajuda externa.

La segona dificultat és la dispersió de prioritats. Cadascun dels 30 actors té els seus objectius, que no coincideixen sempre amb els plans estratègics marcats pel Ministeri de Salut de Moçambic. Per a Medicus Mundi, el problema rau en el fet que “el plans del país prioritzen l’atenció primària. Els fons dels donants es destinen majoritàriament a combatre malalties concretes, fonamentalment VIH- SIDA, tuberculosi i malària”.

Això provoca ineficiències, descoordinació i desbordament de tot el sistema de salut, una situació reconeguda pels mateixos donants. En paraules de Carlos Nuno Castel Branco, de l’Institut d’Estudis Socioeconòmics també en el documental ‘A luta continua’, “l’ajuda externa no ajuda tant”.

I finalment, a Moçambic existeix una tendència cap a un augment de la prestació de serveis de salut per part d’hospitals i consultoris privats. Com recorda Francesc Álvarez, director de Medicus Mundi Catalunya, “el sistema de salut públic i gratuït només arriba al 40% de la població, i la resta, ha d’accedir al sistema sanitari privat o la medicina tradicional, si s’ho pot permetre, es clar”.

Colonització, una guerra civil de 16 anys, una excessiva dependència de l’ajuda exterior que impedeix al Govern definir les prioritats sanitàries, a més d’una incipient privatització dels serveis en un país on la cobertura pública i el poder adquisitiu dels ciutadans són escassos, són elements que permeten entendre la situació de la salut al país.

[responsive][/responsive]

Argentina

La primera característica del sistema de salut argentí és que està format per tres sectors poc integrats entre ells i força fragmentats en el seu interior: el sector públic, el sector de l’assegurança social obligatòria (Obras Sociales) i el sector privat. El sector públic és el que, amb la seva xarxa d’hospitals i centres de salut, ofereix atenció gratuïta a totes les persones que ho demanen, “normalment persones sense seguretat social i sense capacitat de pagament”, tal i com recull l’estudi ‘Sistema de salud de Argentina’, de Marina Belló i Victor M Becerril. De la seva banda, l’assegurança social obligatòria opera a través de contractes amb prestadors privats i es finança mitjançant les contribucions dels treballadors i patronals.

La salut dels argentins ha millorat molt en els últims 20 anys. Les malalties no transmissibles són cada cop més predominants, tot i que les infeccions comuns i els problemes reproductius continuen afectant les poblacions més marginades.

Segons dades del Banc Mundial, l’Argentina és un dels països amb més ingressos mitjans de l’Amèrica Llatina i el tercer en despesa per càpita en salut més gran, darrere de Xile i Brasil. Tanmateix, això no es reflecteix en els principals indicadors de salut. L’esperança de vida en néixer és més baixa que a països com Mèxic o Xile, així com la taxa de mortalitat en menors de 5 anys que, recordem, ens indica la capacitat del sistema de salut per respondre a malalties que es poden prevenir. El mateix passa amb la mortalitat materna, on l’Argentina, amb 69 morts per 100.000 naixements vius, està per sobre dels seus veïns Mèxic i Xile.

D’altra banda, un dels reptes més importants per a l’Argentina és la desigualtat interna: els percentatges de població no coberta per l’obra social o un pla mèdic en les diverses províncies argentines van del 17,7% de la Ciutat Autònoma de Buenos Aires (CABA) fins al 57,9% del Chaco. O també la taxa de mortalitat on a CABA és de 4,8/100.000 habitants, mentre que en el Chaco és del 5,8/100.000 habitants, un 20% més. Com subratlla Carlos Mediano, vicepresident de Medicus Mundi Internacional, “les dades absolutes poden amagar desigualtats importants”, on les jurisdiccions amb major ingressos per càpita presenten millors resultats en salut que les jurisdiccions més pobres.

[responsive][/responsive]

Espanya

El cas espanyol sembla, amb les dades aportades, un país exemplar en relació a l’estat de la salut de la seva població i del funcionament dels sistemes sanitaris. Així, per exemple, l’esperança de vida és la més alta dels quatre països, tant en dones com en homes, la mortalitat materna és la més baixa, així com la taxa de mortalitat d’adults. Quins són, doncs, els reptes del sistema de salut que tenim?

Segons afirmava el 2014 Marie Paule Kieny, assistent del director general en Sistemes de Salut i Innovació de l’Organització Mundial de la Salud en un article al diari ‘El País’, “en un món en el qual les diferències s’accentuen, la forma en què els estats decideixen finançar els seus serveis socials permet o limitar les inequitats o reproduir i augmentar les bretxes”.

Si un sistema universal i finançat segons un criteri d’equitat garanteix que no s’exclogui ningú del dret a rebre atenció en salut per motius de renda, en els últims anys ens trobem amb decisions polítiques que van en sentit contrari.

En primer lloc, l’aprovació del Reial Decret Llei 16/2012, a l’abril del 2012, va expulsar els immigrants sense papers del sistema de salut excepte els casos considerats d’emergència, dones embarassades i infants. Aquest final de la cobertura universal a Espanya va comportar greus conseqüències i un caos administratiu important, tal i com va documentar ‘Médicos del Mundo’, deixant a desenes de milers de persones sense el dret a la salut. Aquesta realitat s’ha anat corregint a partir de les mesures adoptades per algunes administracions, com la de Catalunya, provocant que l’accés a la salut de determinades persones depengui ara del seu lloc de residència a l’Estat.

En aquest sentit, el copagament dels medicaments també pot comportar problemes en l’accés a la salut per les dificultats que les persones més pobres tenen per poder pagar el preu d’aquests medicaments, la qual cosa pot comportar que no els comprin i, per tant, que no es curin, tal i com explica Carlos Mediano.

D’altra banda, la crisi econòmica ha comportat una reducció important dels pressupostos en salut, especialment en l’atenció primària, la porta d’entrada al sistema sanitari. A Catalunya, per exemple, i segons el Departament de Salut, entre el 2010 i el 2014 el pressupost en atenció primària es va reduir en un 20% provocant baixades salarials, reducció de personal sanitari i menys recursos assistencials.

Finalment, des del 2009 es pot observar a Espanya una tendència a l’augment en la despesa privada en salut. Si al 2009 la despesa pública se situava en el 75%, al 2014 havia baixat fins al 70,4%. Tal i com indica Mediano, “a diferència del que es pot pensar, a Espanya la medicina privada és un actor molt rellevant”.

Per tant, es pot concloure que a Espanya, els indicadors dibuixen un estat de salut de la seva població millor en comparació als altres tres països. Les dades també mostren la importància de l’eficiència en la gestió dels recursos i de l’estructura del sistema de salut, més enllà de la quantitat de despesa.

Tot i això, s’hi poden identificar riscos importants que afecten directament al benestar de part de la població. D’una banda, la baixada de despesa pública en salut en els anys de crisi, que coincideix amb un increment de la despesa privada en salut. A més a més, l’expulsió del sistema sanitari d’una part de la població a partir del 2012 ha comportat un increment de la inequitat en el conjunt de la població i una major dificultat en l’accés al serveis de salut.

[responsive][/responsive]

Estats Units

En el cas dels Estats Units, destaquen dues dades que marquen el model de salut del país. D’una banda, una despesa per càpita anual molt elevada, de gairebé 7.000€, sent així el país amb diferència que més recursos hi destina a tot el món. Tot i això, aquest cost tant elevat no es tradueix en uns resultats millors en salut.

De fet, és interessant la comparació amb Espanya. Mentre que Espanya gasta poc menys de 2.000€ per càpita cada any, els Estats Units (EUA) multipliquen per més de tres vegades aquesta quantitat, fins arribar als 6.888€. Aquesta xifra més elevada en el cas dels EUA no es trasllada automàticament en una millora de la salut de la seva població. De fet, en tots els casos, els indicadors de salut a l’Estat espanyol són sensiblement millors que als EUA, especialment el de la mortalitat materna, 7 cops més baix.

D’altra banda, la inversió pública és del 47,1%, sent així més elevada la despesa privada que la pública en un model on la població ha de pagar assegurances privades per poder accedir als serveis de salut. Aquest fet comporta problemes d’accés a la sanitat per una part de la població, especialment aquells en risc d’exclusió. És el cas per exemple de la gent gran: el 19% de les persones de més de 65 anys deixa de prendre algun tractament a causa del cost. A França, en canvi, aquest percentatge es redueix fins al 3% de la gent gran.

Una de les conseqüències és que els Estats Units és, segons l’informe ‘Health at a Glance 2015’, un dels pocs països de la OCDE, juntament amb Grècia i Polònia, que no tenen una cobertura de salut universal. Segons l’informe, “el percentatge de la població no assegurada ha baixat del 14,4% el 2013 al 11,5% al 2014, arran de l’aplicació de la Llei d’Atenció de la salut Assequible (Affordable Care Act)”.

De fet, la població dels Estats Units és la menys satisfeta amb el seu sistema de salut entre els països més desenvolupats. La manca de cobertura universal o les dificultats en l’accés als serveis de salut d’una part de la població podrien explicar aquesta realitat. Tot i això, l’estudi ‘Comprenent què fa que els nord-americans estiguin insatisfets amb el seu Sistema de Salut: Una Comparació Internacional’, del 2016, indica que la principal raó d’aquesta satisfacció no és tant per les experiències amb l’atenció sanitària, sinó que el descontentament ve donat més aviat per la manca d’accés als serveis de salut als quals desitjarien accedir.

Conclusions

Fer una ullada a només quatre països no ens permet extreure conclusions absolutes sobre els sistemes de salut. Fer-ho requeriria una anàlisi més complexa, que inclogués una selecció de països molt més àmplia. Ara bé, aquest repàs sí que ens permet entreveure els elements que permeten o dificulten l’existència d’un sistema de salut eficaç.

El context històric i la manera com es construeix un model és clau per entendre la realitat d’un sistema de salut. El cas de Moçambic, que va començar a construir-lo fa tot just 15 anys és molt eloqüent sobre l’impacte d’una excessiva dependència de l’ajuda externa i com això dificulta el funcionament eficient de tot el sistema. També ens permet constatar les greus deficiències en l’estat de salut de les persones que provoca una despesa molt baixa en salut.

D’altra banda, l’accés a la salut és un element clau per avançar cap a la cobertura universal. Però hem pogut constatar com existeixen moltes barreres que impedeixen l’accés de totes les persones al sistema de salut. Un exemple són els Estats Units, amb un sistema clarament privat que deixa una part important de la població més desfavorida sense accés a determinats serveis de salut. L’altre és Espanya, on certs canvis legals com el Decret 16/2012 o el copagament, posen en risc l’accés de totes les persones a la salut.

De la seva banda, l’Argentina ens permet constatar com els indicadors de vegades poden amagar desigualtats internes en l’accés a la salut i com és important treballar amb conceptes com l’equitat per poder garantir l’accés a la salut per tota una població.

Finalment, podem concloure que no existeix un únic model perfecte de sistema de salut que es pugui exportar i aplicar a tot arreu. Els experts més aviat defensen la importància d’un sistema de salut que sigui capaç en tot moment de respondre a la realitat amb la qual es troba d’una manera eficient.

I per ser eficients, tal i com afirma l’informe ‘Fer eleccions justes en el camí cap a la cobertura universal en salut’, del 2014, és important no excloure ningú del sistema de salut i qualsevol decisió ha d’assegurar-se de no deixar enrere a aquells que estan en una situació de major vulnerabilitat.